법령별 서식 · 보건복지부
노인장기요양보험법 시행규칙 서식 모음
이 법령에 정해진 공식 서식 50종입니다. 많이 받은 서식은 장기요양기관 입소ㆍ이용신청서, 의사소견서입니다. 서식 번호로 찾고 법제처 원본 파일을 바로 받습니다.
- 담당 기관
- 보건복지부
- 서식 수
- 50종
- 최근 공포일
- 2025.12.12
- 목록 확인
- 2026.11.02
| 번호 | 서식 이름 | 서식이 바뀐 날 | 받은 횟수 | 파일 |
|---|---|---|---|---|
| 서식 1 | 외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서 | 1,471 | PDF HWP | |
| 서식 1의2 | 장기요양인정 신청서, 장기요양인정 갱신신청서, 장기요양등급 변경신청서, 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서장기요양 등급 신청 | 2022.12.30 | 4,125 | PDF HWP |
| 서식 2 | 의사소견서장기요양 의사소견서 | 2022.12.30 | 3,179 | PDF HWP |
| 서식 3 | 의사소견서 발급의뢰서 | 917 | PDF HWP | |
| 서식 4 | 의사소견서 발급비용 청구서 | 1,014 | PDF HWP | |
| 서식 5 | 장기요양인정조사표 | 472 | PDF HWP | |
| 서식 6 | 장기요양인정서 | 939 | PDF HWP | |
| 서식 7 | 개인별장기요양이용계획서 | 1,212 | PDF HWP | |
| 서식 9 | 대리인 지정서 | 675 | PDF HWP | |
| 서식 9의2 | 방문간호 간호조무사 교육기관 지정 신청서 | 931 | PDF HWP | |
| 서식 9의3 | 방문간호 간호조무사 교육기관 지정서 | 811 | PDF HWP | |
| 서식 9의4 | 요양보호사 보수교육 이수증 | 505 | PDF HWP | |
| 서식 10 | 장기요양기관 입소ㆍ이용신청서(신규신청, 갱신, 변경, 해지)요양시설 입소 신청 | 2021.01.18 | 3,400 | PDF HWP |
| 서식 10의2 | 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서 | 1,421 | PDF HWP | |
| 서식 11 | 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) | 898 | PDF HWP | |
| 서식 11의2 | 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호) | 654 | PDF HWP | |
| 서식 11의3 | 장기요양급여 제공 계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호) | 2,623 | PDF HWP | |
| 서식 11의4 | 장기요양급여 제공 계획서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호) | 1,908 | PDF HWP | |
| 서식 12 | 장기요양급여 제공기록지(방문요양) | 522 | PDF HWP | |
| 서식 13 | 장기요양급여 제공기록지(방문목욕) | 68 | PDF HWP | |
| 서식 14 | 장기요양급여 제공기록지(방문간호) | 766 | PDF HWP | |
| 서식 15 | 장기요양급여 제공기록지(주ㆍ야간보호) | 1,671 | PDF HWP | |
| 서식 16 | 장기요양급여 제공기록지(시설급여/단기보호) | 1,191 | PDF HWP | |
| 서식 16의2 | 장기요양급여 제공기록지(복지용구) | 905 | PDF HWP | |
| 서식 17 | 가족요양비 지급 신청서 | 644 | PDF HWP | |
| 서식 18 | 장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서 | 552 | PDF HWP | |
| 서식 18의2 | 특별현금급여수급계좌 입금신청서 | 524 | PDF HWP | |
| 서식 19 | 장기요양기관 지정(지정갱신)신청서 | 413 | PDF HWP | |
| 서식 19의2 | 장기요양기관 변경지정 신청서 | 3,070 | PDF HWP | |
| 서식 20 | 장기요양기관 지정서 | 798 | PDF HWP | |
| 서식 23 | 장기요양기관 변경신고서 | 2,142 | PDF HWP | |
| 서식 24 | 장기요양급여비용 명세서 | 1,671 | PDF HWP | |
| 서식 25 | 장기요양급여비 납부확인서 | 960 | PDF HWP | |
| 서식 25의2 | 장기요양요원 고충 미처리 시정 신청서 | 404 | PDF HWP | |
| 서식 26 | 장기요양기관 (폐업, 휴업, 지정 비갱신) 신고서 | 1,201 | PDF HWP | |
| 서식 27 | 장기요양기관 현황통보서 | 1,050 | PDF HWP | |
| 서식 28 | 장기요양기관 변경사항통보서 | 887 | PDF HWP | |
| 서식 28의2 | 행정처분대장 | 841 | PDF HWP | |
| 서식 28의3 | 행정처분통보서 | 562 | PDF HWP | |
| 서식 28의4 | 장기요양급여 제공 제한 처분 통보서 | 887 | PDF HWP | |
| 서식 28의5 | 과징금 납부통지서 | 472 | PDF HWP | |
| 서식 29 | 방문간호지시서(의사ㆍ한의사용) | 1,103 | PDF HWP | |
| 서식 30 | 방문간호지시서(치과의사용) | 501 | PDF HWP | |
| 서식 31 | 방문간호지시서 발급비용 청구서 | 483 | PDF HWP | |
| 서식 32 | 심사청구서 | 799 | PDF HWP | |
| 서식 33 | 심사결정서 | 471 | PDF HWP | |
| 서식 34 | 본인부담금수납대장 | 1,337 | PDF HWP | |
| 서식 35 | 포상금 지급신청서 | 466 | PDF HWP | |
| 서식 36 | 장기요양급여 제공자료 (공단이관, 자체보관)신청서 | 1,294 | PDF HWP | |
| 서식 37 | 재심사청구서 | 815 | PDF HWP |
서식이 바뀐 날은 공식 서식 파일 첫 줄에 적힌 날짜입니다. 받은 횟수는 법제처 공개 목록의 다운로드 수입니다. 출처: 법제처 국가법령정보센터.
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