법령별 서식 · 식품의약품안전처
의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 서식 모음
이 법령에 정해진 공식 서식 15종입니다. 많이 받은 서식은 피해구제급여 지급 제외 대상 결정 통지서, 독촉장, 의약품 부작용 피해구제 부담금 부과대장입니다. 서식 번호로 찾고 법제처 원본 파일을 바로 받습니다.
- 담당 기관
- 식품의약품안전처
- 서식 수
- 15종
- 최근 공포일
- 2025.12.31
- 목록 확인
- 2026.11.02
| 번호 | 서식 이름 | 받은 횟수 | 파일 |
|---|---|---|---|
| 서식 1 | 의약품 부작용 피해구제 부담금 납부고지서 | 29 | PDF HWP |
| 서식 2 | 의약품 부작용 피해구제 부담금 부과대장 | 367 | PDF HWP |
| 서식 3 | 부담금 분할납부 신청서 | 266 | PDF HWP |
| 서식 4 | 부담금 납부기한 연기 신청서 | 239 | PDF HWP |
| 서식 5 | 부담금의 분할납부 또는 납부기한 연기 신청결과 통지서 | 298 | PDF HWP |
| 서식 6 | 부담금에 대한 이의신청서 | 277 | PDF HWP |
| 서식 7 | 독촉장 | 372 | PDF HWP |
| 서식 8 | 피해구제급여 지급신청서(진료비, 장애일시보상금, 사망일시보상금, 장례비) | 31 | PDF HWP |
| 서식 9 | 서약서 | 259 | PDF HWP |
| 서식 10 | 투약내역서 | 325 | PDF HWP |
| 서식 11 | 진료확인서 | 350 | PDF HWP |
| 서식 12 | 미지급 진료비 등 지급신청서(진료비, 장애일시보상금) | 74 | PDF HWP |
| 서식 13 | 피해구제급여 지급 결정 통지서 | 262 | PDF HWP |
| 서식 14 | 피해구제급여 지급 제외 대상 결정 통지서 | 433 | PDF HWP |
| 서식 15 | 피해구제급여 지급 중단 결정 통지서 | 225 | PDF HWP |
받은 횟수는 법제처 공개 목록의 다운로드 수입니다. 출처: 법제처 국가법령정보센터.
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